1. Est-ce qu’il t’arrive de te sentir dévalorisé-e ou traité-e comme un objet?
Non, jamais
Ça m’est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


2. As-tu l’impression que peu importe ce que tu dis ou fais, ce n’est jamais correct aux yeux de ton chum ou de ta blonde?
Non, jamais
Ça m’est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


3. Est-ce que ton chum ou ta blonde se moque de toi devant ta famille ou tes amis-es?
Non, jamais
Ça lui est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


4. Est-ce qu’il t’arrive d’avoir l’impression qu’il ou elle décide tout à ta place?
Non, jamais
Ça m’est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


5. Est-ce qu'il arrive que ton chum ou ta blonde t'ignore complètement?
Non, jamais
Ça lui est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


6. As-tu déjà eu peur que ton chum ou ta blonde te fasse mal physiquement ou qu’il ou elle fasse mal à ceux que tu aimes?
Non, jamais
Ça m’est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent






7. Est-ce qu’il ou elle t’a déjà frappé-e, giflé-e ou poussé-e?
Non, jamais
Ça m’est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


8. Est-ce que ton chum ou ta blonde exige de savoir tout ce que tu fais quand tu n'es pas avec lui ou elle?
Non, jamais
Ça lui est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


9. Est-ce qu’il arrive que ton chum ou ta blonde fasse pression pour coucher avec toi?
Non, jamais
Ça lui est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent


10. Est-ce que, par jalousie, ton chum ou ta blonde t’empêche de faire des activités seul-e ou de voir tes
amis-es?

Non, jamais
Ça lui est arrivé une fois seulement
Oui, quelquefois
Oui, très souvent